国家基本药物制度对提高基本药物可及性、促进合理用药起到了重要的作用，但受到医药卫生大环境的制约，尚存在一些不完善之处。目前，2012版基本药物目录的调整已经接近尾声，标志着基本药物制度实施将进入一个新的阶段。

　　保障基本药物的公平可及是基本药物制度建设的核心内容。过去30年，我国的基本药物目录处于“尘封”状态，而医保目录却受到各方的密切关注，其根本原因是前者没有与保障挂钩，而后者与保障挂钩，对此，基本药物制度应着力解决两个问题：基本药物的筹资责任和可持续性，以及采购和定价机制。

　　基本药物保障待遇有待大幅提高

　　基本药物制度实施以来，各级财政对卫生的投入大幅度增加。“医保政策与基本药物制度衔接研究”课题组在安徽省芜湖市、浙江省绍兴市、北京市海淀区调研发现，三地的医保补偿和财政补偿占业务收入的比例都在逐渐上升。在严格执行基本药物制度的芜湖，二级医疗机构医保补偿占业务收入的比例从2009年的14.69%上升到2011年的20.56%；财政补偿占业务收入的比例从2009年的4.4%上升到2011年的6.29%。在基层医疗机构，部分年度的财政补助远远超过了业务收入，而医保补偿所占业务收入的比例尽管有所提高，但是一直维持在较低的水平；而在执行制度较弱的海淀区，医保补助对于基层医疗的投入已经达到50%以上，而财政补助不到10%。

　　医疗机构应以提供医疗保健服务为主，其收入大部分为医疗业务收入。随着全民医保的推进，医保补偿的比例会逐渐升高。但是，在芜湖和绍兴的基层医疗机构，财政补助增长过快，明显超过了来自医保的收入，甚至超过了整个医疗收入。财政补助没有与医疗机构提供的医疗保健服务量挂钩，财政补助越多，可能越制约基层医疗机构提供医疗服务的积极性。对于基层医疗机构而言，财政补助的重要性超过了医保重要性，这种补偿机制削弱了医疗机构服务量与其收入之间的关系，目的在于促使基层医疗机构重视公共卫生服务。但是基层医疗机构的自我筹资能力和经济上的独立性下降，也致使服务效率低下。

　　为切实保障群众使用到基本药物，必须大幅提高基本药物的保障待遇。可行的做法是：基本药物列入单独报销体系，不设起付线，这样无论在门诊还是住院，报销比例都可以达到80%以上。国家财政统一安排资金，保障国家基本药物的使用；地方增补的基本药物与国家基本药物享受相同的待遇，经费由地方财政安排。为保持社会保障体系的统一性，基本药物的支付由医保部门统一管理，财政补助资金纳入医保基金。基本药物的保障不局限于政府举办的基层医疗机构，在任何医保定点医疗机构和定点药店使用基本药物都可享受同样的保障待遇。以上措施是我国当前医疗保险待遇较低的情况下，推进基本药物制度的办法，今后随着医疗保险待遇的提高，基本药物的保障可以逐渐与医保制度融合。   

　　同时，为了实现可持续发展，当前的重点是提高财政支出效率，完善基本药物财政补偿机制。一方面把新增的财政补偿优先用于基本药物的保障，使基本药物的门诊保障水平接近当前新农合和居民医保住院医疗费用的报销水平。今后随着财政补助标准的提高，可以进一步提高基本药物保障水平。另一方面，如果目前财政对基层医疗机构的补助无法到位，“零差率”政策可分阶段实施。例如，在建立周密的药品差价监控措施的前提下，允许基层医疗机构获得合理合法的药品购销差价，缓解政府财政补偿压力。同时，激励医疗机构提高运营效率，最终让利于民。当然，这种合理可控的差率与过去的“以药补医”的不可控的奇高差率有本质不同。

　　可探索基本药物医保支付价

　　在基本药物的采购过程中，政府职能应从目前的直接采购向建立药品信息平台转变，维护市场价格透明。政府可定点采集几大药品经销商的供药价格，作为公共信息进行公布，指导药品供需双方议价。

　　同时，政府应引导和支持医疗机构、定点药店、保险机构等各种主体在自愿联合的基础上进行集中采购，但不必再大规模地举办强制性的集中采购。政府作为基本药物的主要出资方，有责任对整个流通过程依法进行监管。为保证偏远地区药品供应和重要的易短缺药品的储备，政府可以在一定范围内直接采购药品。

　　为保证基本药物的供应，可以在仿制药市场中位价的基础上增加一个合理的加成，作为基本药物的医保支付价。相关部门可以通过价格听证会的形式来确定合理加成率。在医保支付价下，同种基本药物将展开质量竞争。政府应从政策上鼓励和支持生产企业提升药品的质量。具体来说，应该加强以下三个环节的监督：西药的质量标准与国际接轨，严格规定中成药的质量标准；加强GMP标准的监督实施，对违规企业实施处罚，直至吊销生产许可证；加强对药品的质量抽样监督，特别是加强对基层和偏远地区使用的基本药物质量监管，及时公布不合格产品，并对生产不合格产品的企业作出处罚。

　　鉴于临床患者用药的差异性，允许医生和患者选用各种药品。对于价格低于或等于医保支付价的基本药物，按基本药物保障待遇予以报销；对于价格高于医保支付价的基本药物，不纳入基本药物保障，但是按医保政策予以报销。同时，要求各定点医疗机构必须配备低于或等于医保支付价的基本药物，供患者选用。医保部门应监督医生用药，出现不合理使用基本药物或者用非基本药物替代基本药物的时候，医保有权要求医生进行说明，否则不予报销。

　　科学的评估体系对基本药物制度的发展有导向作用。目前，各级政府主要用基本药物制度覆盖率、基本药物使用率、基本药物价格下降比例等指标来考核基本药物制度实施情况。这些指标在制度启动阶段具有一定的意义，但是随着制度的推进，更应该关注涉及各利益相关方的评估指标，例如来自病人、医务人员、卫生管理者、药品供应企业等的反馈。
  （北京大学医学部 范长生）